הרשמה להעשרת קיץ מדע וחשיבה

פרטי הילד/ה

ילד מספר: 1 (בתום הרישום תנתן אפשרות לרישום ילדים נוספים)

שם הילד/ה:

*

שם משפחה:

*

עולה לכיתה:

*

שם ביה"ס:

*

תאריך לידה:

*	*	*
יום	חודש	שנה

ת.ז.:

*
* תעודת זהות חייבת לכלול 9 ספרות בדיוק

מין:

בן

בת

*

סלולרי של הילד:

דוא"ל של הילד

טעות בכתובת דוא"ל

הפעילות

מחזור:

מחזור ראשון (6/7 - 24/7)

מחזור שני (20/7 - 7/8)

אם ברצונך להירשם לחלק ממחזור או לשלושה שבועות שאינם מהווים מחזור סמן כאן

יום:

קצר (8:30-13:45)

מלא (8:30-15:45)

*

פרטי ההורים

שם הורה 1:

*

שם הורה 2:

סלולארי 1:

*

סלולארי 2:

טלפון בעבודה:

טעות במספר טלפון

טלפון בעבודה:

טעות במספר טלפון

טלפון בבית:

טעות במספר טלפון

כתובת דוא"ל:

* טעות בכתובת דוא"ל

כתובת דוא"ל שני:

טעות בכתובת דוא"ל

עיר/ישוב:

*

רחוב:

*

מספר הבית:

דירה: